1) CHỈ TIÊU BẠCH CẦU
CTBC đủ bộ có WBC – NEU – LYM – MONO – EOS – BASO: mỗi số liệu có ý nghĩa riêng.
CTBC đủ bộ có WBC – NEU – LYM – MONO – EOS – BASO: mỗi số liệu có ý nghĩa riêng.
+
WBC: là số lượng BC, nhìn chỉ số này biết tổng lượng. Để biết tường
thành phần tăng hay giảm cần tính chỉ số tuyệt đối (% x WBC) ( vì có khi
tỉ lệ phần trăm giảm nhưng số lượng tuyệt đối lại bình thường nếu tổng
số bạch cầu tăng – hay ngược lại). BC có nhiệm vụ chống viêm, diệt khuẩn
nên khi số lượng giảm < 4000 phản ánh tình trạng dễ viêm nhiễm. Tuy
nhiên, khi BC tăng quá cao ( > 50.000 ) với nhiều tế bào non đầu dòng
(blast) không đủ chức năng cũng phản ánh mức độ nhiễm trùng nặng, LS
thường gặp Bạch cầu cấp.
Tiếp cận BN:
– Nếu nhiễm trùng tái đi tái lại, ồ ạt (nhiễm trùng nổi bật) khám có gan lách hạch to cần nghĩ đến bệnh bạch cầu. Tùy thể có đủ hội chứng u hoặc chỉ lách to, hạch lách to. Phân biệt đó là BCC, BCK hay BCK chuyển cấp dựa vào CLS (CTM).
– Nếu xuất huyết nhiều chỗ (chảy máu mũi, chảy máu răng, chảy máu dạ dày..) trên nền thiếu máu nhẹ (xuất huyết nổi bật) cần nghĩ đến XH giảm tiểu cầu. Tầm soát nguyên nhân (nhiễm trùng, nhiễm độc, thuốc..) không tìm được hướng tới ITP (XH giảm tiểu cầu do MD).
– Nếu thiếu máu nặng (BN xanh xao, da niêm trắng bệch..) dù truyền máu cũng không cải thiện kèm theo xuất huyết nhiễm trùng (thiếu máu nổi bật) hướng tới Suy tủy thực sự. Chẩn đoán phân biệt với Suy tủy tiêu hao (BCC) dựa vào Tủy đồ.
Tiếp cận BN:
– Nếu nhiễm trùng tái đi tái lại, ồ ạt (nhiễm trùng nổi bật) khám có gan lách hạch to cần nghĩ đến bệnh bạch cầu. Tùy thể có đủ hội chứng u hoặc chỉ lách to, hạch lách to. Phân biệt đó là BCC, BCK hay BCK chuyển cấp dựa vào CLS (CTM).
– Nếu xuất huyết nhiều chỗ (chảy máu mũi, chảy máu răng, chảy máu dạ dày..) trên nền thiếu máu nhẹ (xuất huyết nổi bật) cần nghĩ đến XH giảm tiểu cầu. Tầm soát nguyên nhân (nhiễm trùng, nhiễm độc, thuốc..) không tìm được hướng tới ITP (XH giảm tiểu cầu do MD).
– Nếu thiếu máu nặng (BN xanh xao, da niêm trắng bệch..) dù truyền máu cũng không cải thiện kèm theo xuất huyết nhiễm trùng (thiếu máu nổi bật) hướng tới Suy tủy thực sự. Chẩn đoán phân biệt với Suy tủy tiêu hao (BCC) dựa vào Tủy đồ.
+ NEU: là BC đa nhân trung tính. Nhiệm vụ chống viêm – diệt khuẩn & xử lý mô tổn thương. Vì chiếm tỷ lệ cao ( 60 – 66% ) nên vai trò Neu thường đại diện cho vai trò BC nói chung.
NEU tăng > 7.000 phản ánh quá trình viêm nhiễm, nếu khám nghe ran nổ nghĩ tới viêm phổi, nếu có vàng da (kèm sốt – gan to) nghĩ tới nhiễm trùng đường mật, nếu có hạch to rải rác toàn thân nghĩ tới Hogdkin, nếu có nhiễm trùng ồ ạt tái đi tái lại nghĩ tới BCC, nếu làm xét nghiệm sau bữa ăn hay vận động mạnh & chỉ tăng nhẹ: tăng NEU sinh lý.
NEU giảm < 1.500 phản ánh tình trặng bệnh nặng, có thể bệnh bạch cầu, suy tủy, Hogdkin, một nhiễm trùng nhiễm độc tối cấp, hoặc có thể là sốt rét (do Muỗi Anopheles) với rét run – sốt cao – vã mồ hôi.
Neu là 1 trong 3 tế bào có nguồn gốc từ Nguyên tủy bào ( 2 loại còn lại là Baso & Eos ). Lym có nguồn gốc từ nguyên bào lympho. Nguyên tủy bào & Nguyên bào lympho là 2 nhánh trực thuộc dòng bạch huyết bào, vì hiện diện khắp nơi trong cơ thể (hạch bạch huyết, gan, lá lách, dọc đường ruột – hô hấp) nên mất nhiều thời gian huy động, bù lại hiệu quả trong việc diệt khuẩn. Dòng còn lại là Tủy bào có các nhánh: TC + HC + BC mono với chức năng hàng rào chống viêm nhiễm tiếp xúc đầu tiên với vi khuẩn.
NEU tăng > 7.000 phản ánh quá trình viêm nhiễm, nếu khám nghe ran nổ nghĩ tới viêm phổi, nếu có vàng da (kèm sốt – gan to) nghĩ tới nhiễm trùng đường mật, nếu có hạch to rải rác toàn thân nghĩ tới Hogdkin, nếu có nhiễm trùng ồ ạt tái đi tái lại nghĩ tới BCC, nếu làm xét nghiệm sau bữa ăn hay vận động mạnh & chỉ tăng nhẹ: tăng NEU sinh lý.
NEU giảm < 1.500 phản ánh tình trặng bệnh nặng, có thể bệnh bạch cầu, suy tủy, Hogdkin, một nhiễm trùng nhiễm độc tối cấp, hoặc có thể là sốt rét (do Muỗi Anopheles) với rét run – sốt cao – vã mồ hôi.
Neu là 1 trong 3 tế bào có nguồn gốc từ Nguyên tủy bào ( 2 loại còn lại là Baso & Eos ). Lym có nguồn gốc từ nguyên bào lympho. Nguyên tủy bào & Nguyên bào lympho là 2 nhánh trực thuộc dòng bạch huyết bào, vì hiện diện khắp nơi trong cơ thể (hạch bạch huyết, gan, lá lách, dọc đường ruột – hô hấp) nên mất nhiều thời gian huy động, bù lại hiệu quả trong việc diệt khuẩn. Dòng còn lại là Tủy bào có các nhánh: TC + HC + BC mono với chức năng hàng rào chống viêm nhiễm tiếp xúc đầu tiên với vi khuẩn.
+ LYM: BC lympho là những tế bào có khả năng miễn dịch
(lympho B sản sinh kháng thể, lympho T điều khiển hệ miễn nhiễm, có thể
diệt virus & tế bào ung thư). LYM tăng > 4.000 có thể là BCC thể
lympho (với WBC tăng, 15% trường hợp tăng > 100.000), cũng có thể là
Lao (nếu có ho khạc đàm đục), hoặc Viêm gan siêu vi.. Trong đó cần phân
biệt giữa BCC dòng lympho & BCK thể lympho, lúc này phải dựa vào
Phết máu ngoại biên & Tủy đồ.
+
MONO: là dạng chưa trưởng thành của đại thực bào, phân bố đến các mô
của cơ thể chờ được huy động đi làm các chức năng bảo vệ. Khi MONO tăng
phản ánh trường hợp nhiễm khuẩn mạn (BCC dòng mono, lao..), khi MONO
& LYM cùng tăng: hướng tới Thương hàn.
+ EOS: tăng ( > 500 ) trong trường hợp nhiễm ký sinh trùng vì giải phóng ra nhiều chất để giết ký sinh trùng. Nếu tăng cao liên tục hướng tới bệnh giun sán, nếu tăng nhẹ thoáng qua có thể do điều trị kháng sinh.
+
BASO: đóng vai trò quan trọng trong một số phản ứng dị ứng, đặc biệt
Leucmie mạn tính BASO càng tăng tiên lượng càng tốt. (bt 10 – 50/ mm3).
=>
Tóm lại, CTBC phản ánh tình trạng viêm nhiễm. BC được ví von là ‘lính
đánh viêm nhiễm’ bảo vệ cho cơ thể, đội quân BC có nhiều thành phần,
phân ra 2 dòng chính: dòng Tủy bào có MONO, còn lại thuộc dòng Bạch
huyết bào (NEU – LYM – EOS – BASO). Dòng Tủy bào tuy là hàng rào chống
viêm nhưng khả năng không nhiều, MONO là dạng chưa trưởng thành của đại
thực bào, khi tăng phản ánh nhiễm trùng mạn. NEU – LYM – EOS – BASO là
đội ngũ diệt khuẩn chống viêm hiệu quả với từng ưu thế riêng. NEU &
LYM là 2 thành phần thường được quan tâm trên LS. NEU (thực bào) tăng
phản ánh tình trạng viêm nhiễm, NEU giảm phản ánh tình trạng bệnh nặng.
LYM (miễn dịch) tăng phản ánh tình trạng nhiễm virus & kèm EOS tăng nghĩ do ký sinh trùng, tăng liên tục cần soi phân tìm giun, tăng nhẹ thoáng qua rà lại kháng sinh đã dùng.
Cuối cùng, BASO – thành phần ít nhất trong đội ngũ Bạch cầu (chiếm 0,5 – 1%), BASO giảm liên quan dị ứng, còn tăng không nhiều lo ngại.
Cuối cùng, BASO – thành phần ít nhất trong đội ngũ Bạch cầu (chiếm 0,5 – 1%), BASO giảm liên quan dị ứng, còn tăng không nhiều lo ngại.
Kinh nghiệm lâm sàng:
+ LYM & MONO tăng trong bệnh lý mạn, MONO bình thường gợi ý bệnh lý cấp
+ Nhiễm trùng cấp: EOS luôn giảm
+ Có sự hiện diện của nguyên tủy bào: là bệnh bạch cầu.
+ LYM & MONO tăng trong bệnh lý mạn, MONO bình thường gợi ý bệnh lý cấp
+ Nhiễm trùng cấp: EOS luôn giảm
+ Có sự hiện diện của nguyên tủy bào: là bệnh bạch cầu.
2) CHỈ TIÊU HGB
=> xác định TM, Hb < 13 (nam), < 12 (nữ), < 11 (nữ mang thai, người già) kết luận TM.
TM cần tìm nguyên nhân: do giảm sinh, do mất máu hay do tan máu.
Do giảm sinh có 2 nhóm:
+ TM do thiếu nguyên liệu (sắt, acid folic, vit B12, protein) – trong nhóm này TMTS chiếm tỷ lệ cao
+ TM do tủy (giảm sản – bất sản): suy tủy thực sự (bẩm sinh mắc phải), suy tủy tiêu hao (bạch cầu cấp) là 2 trường hợp thường gặp ở LS. Cần chẩn đoán phân biệt: Suy tủy tiêu hao (Bạch cầu cấp) & Suy tủy thực sự
+ Suy tủy & Xuất huyết giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân.
=> xác định TM, Hb < 13 (nam), < 12 (nữ), < 11 (nữ mang thai, người già) kết luận TM.
TM cần tìm nguyên nhân: do giảm sinh, do mất máu hay do tan máu.
Do giảm sinh có 2 nhóm:
+ TM do thiếu nguyên liệu (sắt, acid folic, vit B12, protein) – trong nhóm này TMTS chiếm tỷ lệ cao
+ TM do tủy (giảm sản – bất sản): suy tủy thực sự (bẩm sinh mắc phải), suy tủy tiêu hao (bạch cầu cấp) là 2 trường hợp thường gặp ở LS. Cần chẩn đoán phân biệt: Suy tủy tiêu hao (Bạch cầu cấp) & Suy tủy thực sự
+ Suy tủy & Xuất huyết giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân.
=>
xác định thiếu máu chủ yếu dựa vào Hb vì chỉ số này phản ánh chính xác
tình trạng khối máu trong cơ thể. Hb đo trọng lượng sắc tố của HC, còn
Hct (đo thể tích HC) phụ thuộc vào lượng dịch – truyền dịch làm giảm
Hct; RBC (số lượng HC) không giúp nhiều trong TM vì có trường hợp RBC
cao nhưng chất lượng không đạt để tham gia vận chuyển oxy (bệnh đa HC)
vẫn không đủ cung cấp oxy mô cho cơ thể.
=> RBC có ích trong trường hợp phân biệt giữa Thalassemia & TM thiếu sắt.
cả 2 đều TM hồng cầu nhỏ nhưng trong trường hợp Thalassemia thì RBC > 5 triệu, còn TMTS RBC < 5 triệu (bs.NTMai). (RBC bt # 5 triệu, < 3,5 triệu = thiếu máu).
-> Hb x 3 = Hct. Nhìn Hb có thể dự đoán Hct, khi Hb # 20 g/dl có nguy cơ TBMMN.
=> RBC có ích trong trường hợp phân biệt giữa Thalassemia & TM thiếu sắt.
cả 2 đều TM hồng cầu nhỏ nhưng trong trường hợp Thalassemia thì RBC > 5 triệu, còn TMTS RBC < 5 triệu (bs.NTMai). (RBC bt # 5 triệu, < 3,5 triệu = thiếu máu).
-> Hb x 3 = Hct. Nhìn Hb có thể dự đoán Hct, khi Hb # 20 g/dl có nguy cơ TBMMN.
-> Hb < 7 g/dl: chỉ định truyền máu. Tùy bệnh chọn phẩm máu truyền:
+ XHTH: truyền HC lắng, 1 đơn vị (250ml) nâng Hb lên 1g/dl, tùy mục tiêu cần nâng bao nhiêu g truyền bấy nhiêu đơn vị. Tốc độ: XL giọt/phút. Làm phản ứng chéo trước truyền. Mục đích: khôi phục vận chuyển oxy.
+ XH giảm tiểu cầu: truyền TC đậm đặc, 1 đơn vị (150ml) nâng TC lên 30.000, nhưng truyền TC không nhằm nâng TC mà để phòng chảy máu & điều trị nguyên nhân. Tùy cân nặng bao nhiêu kg truyền bấy nhiêu đơn vị: 0,1 đơn vị/ kg. Tốc độ: C giọt/ phút (xả tối đa).
+ XH do rối loạn đông máu (thiếu vit K, xơ gan, K gan..): truyền Huyết tương tươi đông lạnh. BN nặng bao nhiêu kg truyền bấy nhiêu đơn vị: 12 – 15 ml/kg, 1 đơn vị ~ 250ml. Tốc độ: XL giọt/phút. Mục đích: điều trị & dự phòng các rối loạn đông máu do thiếu hụt 1 hoặc nhiều yếu tố đông máu.
+ Bạch cầu cấp, BC kinh: truyền HC lắng (khi WBC < 100 ngàn).
+ Suy tủy: nếu không chảy máu truyền HC lắng, nếu có chảy máu truyền Tiểu cầu đậm đặc.
+ Tán huyết do miễn dịch: truyền HC rửa. Cách tính đơn vị – tốc độ tương tự HC lắng. Mục đích: khôi phục vận chuyển oxy & tránh đưa yếu tố lạ vào cơ thể.
+ Thalassemie: truyền máu định kỳ – truyền HC lắng – nâng Hb lên # 10 g/dl.
+ Hemophilia: truyền tủa lạnh. Cách tính đơn vị – tốc độ tương tự HC lắng. Mục đích: khôi phục thành phần đang thiếu (yếu tố VIII).
+ XHTH: truyền HC lắng, 1 đơn vị (250ml) nâng Hb lên 1g/dl, tùy mục tiêu cần nâng bao nhiêu g truyền bấy nhiêu đơn vị. Tốc độ: XL giọt/phút. Làm phản ứng chéo trước truyền. Mục đích: khôi phục vận chuyển oxy.
+ XH giảm tiểu cầu: truyền TC đậm đặc, 1 đơn vị (150ml) nâng TC lên 30.000, nhưng truyền TC không nhằm nâng TC mà để phòng chảy máu & điều trị nguyên nhân. Tùy cân nặng bao nhiêu kg truyền bấy nhiêu đơn vị: 0,1 đơn vị/ kg. Tốc độ: C giọt/ phút (xả tối đa).
+ XH do rối loạn đông máu (thiếu vit K, xơ gan, K gan..): truyền Huyết tương tươi đông lạnh. BN nặng bao nhiêu kg truyền bấy nhiêu đơn vị: 12 – 15 ml/kg, 1 đơn vị ~ 250ml. Tốc độ: XL giọt/phút. Mục đích: điều trị & dự phòng các rối loạn đông máu do thiếu hụt 1 hoặc nhiều yếu tố đông máu.
+ Bạch cầu cấp, BC kinh: truyền HC lắng (khi WBC < 100 ngàn).
+ Suy tủy: nếu không chảy máu truyền HC lắng, nếu có chảy máu truyền Tiểu cầu đậm đặc.
+ Tán huyết do miễn dịch: truyền HC rửa. Cách tính đơn vị – tốc độ tương tự HC lắng. Mục đích: khôi phục vận chuyển oxy & tránh đưa yếu tố lạ vào cơ thể.
+ Thalassemie: truyền máu định kỳ – truyền HC lắng – nâng Hb lên # 10 g/dl.
+ Hemophilia: truyền tủa lạnh. Cách tính đơn vị – tốc độ tương tự HC lắng. Mục đích: khôi phục thành phần đang thiếu (yếu tố VIII).
Xem MCV – MCH
Nếu có thiếu máu nhìn ngay 2 chỉ số này. Xác định TM đó là HC nhỏ hay to, nhược sắc hay ưu sắc. Cả 2 đều là chỉ số về HC: MCV là thể tích trung bình, cho biết HC to – nhỏ; MCH là số lượng hemoglobin trung bình, cho biết HC nhược – ưu sắc. MCV bt 80 – 100 fl, < 80 là nhỏ, > 100 là to, > 140 là khổng lồ. MCH bt 27 – 32 pg, < 27 là nhược sắc, > 32 là ưu sắc.
Nhận định:
+ Thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc là do bất thường chất lượng tổng hợp huyết sắc tố gây loạn sản hồng cầu.
+ Thiếu máu hồng cầu to là do bất thường cung cấp các chất để sản xuất tái tạo hồng cầu.
+ Thiếu máu hồng cầu bình thường bình sắc: nếu thiếu máu không hồi phục là do bất thường ở tủy xương. Nếu thiếu máu có hồi phục có thể do mất máu chảy máu ở ngoại vi.
Nếu có thiếu máu nhìn ngay 2 chỉ số này. Xác định TM đó là HC nhỏ hay to, nhược sắc hay ưu sắc. Cả 2 đều là chỉ số về HC: MCV là thể tích trung bình, cho biết HC to – nhỏ; MCH là số lượng hemoglobin trung bình, cho biết HC nhược – ưu sắc. MCV bt 80 – 100 fl, < 80 là nhỏ, > 100 là to, > 140 là khổng lồ. MCH bt 27 – 32 pg, < 27 là nhược sắc, > 32 là ưu sắc.
Nhận định:
+ Thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc là do bất thường chất lượng tổng hợp huyết sắc tố gây loạn sản hồng cầu.
+ Thiếu máu hồng cầu to là do bất thường cung cấp các chất để sản xuất tái tạo hồng cầu.
+ Thiếu máu hồng cầu bình thường bình sắc: nếu thiếu máu không hồi phục là do bất thường ở tủy xương. Nếu thiếu máu có hồi phục có thể do mất máu chảy máu ở ngoại vi.
Khám lâm sàng bệnh thiếu máu:
Thiếu máu mạn:
1. BN này có thiếu máu không?
– hỏi: chóng mặt ù tai hoa mắt? thở nhanh? hồi hộp đánh trống ngực? (thiếu máu gây thiếu oxy các mô)
– khám: da niêm, nướu răng, lưỡi, lòng bàn tay chân
– CLS: dựa vào Hb: trung bình 7 – 9, nặng < 7, rất nặng < 4; riêng nhẹ thì phân ra: nam > 9 -13, nữ > 9 – 12, nữ mang thai > 9-11 (đơn vị g/dl).
2. TM mạn hay cấp?
– hỏi: thời gian xuất hiện xanh xao
– khám: âm thổi thiếu máu ở tim, khả năng chịu đựng (nếu Hb < 7g/dl nhưng tỉnh táo đi lại được chứng tỏ BN thích nghi với thiếu máu từ từ, diễn ra nhiều ngày -> chịu đựng được ), mạch HA (thường ổn định khi TM mạn, mạnh nhanh HA thấp/tụt khi TM cấp mức độ trung bình hoặc nặng).
3. Đánh giá mức độ TM?
– hỏi: mệt khi gắng sức? -> nhẹ, khi làm việc nhẹ? -> TB, không tự làm vệ sinh cá nhân được? -> nặng
– khám: da niêm trắng bệch, đi lại khó khăn cần người giúp đỡ, nhịp tim nhanh, thở nhanh nông.
Thiếu máu mạn:
1. BN này có thiếu máu không?
– hỏi: chóng mặt ù tai hoa mắt? thở nhanh? hồi hộp đánh trống ngực? (thiếu máu gây thiếu oxy các mô)
– khám: da niêm, nướu răng, lưỡi, lòng bàn tay chân
– CLS: dựa vào Hb: trung bình 7 – 9, nặng < 7, rất nặng < 4; riêng nhẹ thì phân ra: nam > 9 -13, nữ > 9 – 12, nữ mang thai > 9-11 (đơn vị g/dl).
2. TM mạn hay cấp?
– hỏi: thời gian xuất hiện xanh xao
– khám: âm thổi thiếu máu ở tim, khả năng chịu đựng (nếu Hb < 7g/dl nhưng tỉnh táo đi lại được chứng tỏ BN thích nghi với thiếu máu từ từ, diễn ra nhiều ngày -> chịu đựng được ), mạch HA (thường ổn định khi TM mạn, mạnh nhanh HA thấp/tụt khi TM cấp mức độ trung bình hoặc nặng).
3. Đánh giá mức độ TM?
– hỏi: mệt khi gắng sức? -> nhẹ, khi làm việc nhẹ? -> TB, không tự làm vệ sinh cá nhân được? -> nặng
– khám: da niêm trắng bệch, đi lại khó khăn cần người giúp đỡ, nhịp tim nhanh, thở nhanh nông.
Thiếu máu cấp:
Nhẹ (Độ 1) Trung bình (Độ 2) Nặng (Độ)
LưỢng máu mất =<10% thể tích máu <30% thể tích máu >30% thể tích máu
Triệu chứng Giám tưới máu cơ quan ngoại biên, tỉnh, hơi mệt Giảm tưới máu cơ quan trung ương. Mệt mỏi, niêm nhợt, da xanh, chóng mặt, đổ mồ hôi, tiểu ít. Giảm tưới máu cơ quan trung ương, không còn chịu đựng được, hốt hoảng, lo âu, li bì, vật vã, thở nhanh, vô niệu
Mạch 90 -100 l/p 100 -120 l/p >120 l/p
HATT >90mmHg 80 – 90 mmHg <80mmHg, HA kẹp
Hct >=30% 20% – 30% <20%
RBC >= 3 M/µL 2 – 3 M/µL < 3 M/µL
Nhẹ (Độ 1) Trung bình (Độ 2) Nặng (Độ)
LưỢng máu mất =<10% thể tích máu <30% thể tích máu >30% thể tích máu
Triệu chứng Giám tưới máu cơ quan ngoại biên, tỉnh, hơi mệt Giảm tưới máu cơ quan trung ương. Mệt mỏi, niêm nhợt, da xanh, chóng mặt, đổ mồ hôi, tiểu ít. Giảm tưới máu cơ quan trung ương, không còn chịu đựng được, hốt hoảng, lo âu, li bì, vật vã, thở nhanh, vô niệu
Mạch 90 -100 l/p 100 -120 l/p >120 l/p
HATT >90mmHg 80 – 90 mmHg <80mmHg, HA kẹp
Hct >=30% 20% – 30% <20%
RBC >= 3 M/µL 2 – 3 M/µL < 3 M/µL
